Znieczulenie ogólne może być podane przez intubację lub znieczulenie zewnątrzoponowe. Istnieją pewne wspólne problemy związane z tą procedurą. W tym artykule omówimy niepowodzenia intubacji i objawy “trudnych dróg oddechowych”.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Podczas operacji często stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe w celu zmniejszenia bólu. Jest ono podawane za pomocą specjalnej igły, która jest umieszczana pomiędzy kręgami kręgosłupa. Po umieszczeniu igły w przestrzeni zewnątrzoponowej pozostawia się cewnik, przez który podawane są środki znieczulenia miejscowego. Zabieg ten może być również stosowany w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego po zabiegu chirurgicznym.
Aby podać znieczulenie zewnątrzoponowe, pacjent jest zaintubowany, a anestezjolog wprowadza cewnik lub igłę. Cewnik lub igła są wprowadzane do naczynia krwionośnego, a tętno powinno być monitorowane przez dwie minuty. Podczas zabiegu wstrzykuje się jednorazowo tylko niewielką ilość środka znieczulającego, aby uniknąć iniekcji wewnątrznaczyniowej.
Technika ta jest bezpieczniejsza niż intubacja, ale może być ryzykowna u pacjentów z nadreaktywnością oskrzeli. Jest często stosowana w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zagrażającego życiu skurczu oskrzeli u niektórych pacjentów. Ponadto, sTEA wywołuje bardzo małe zmniejszenie FEV1.
Pacjenci z niskim nasyceniem tlenem mogą być leczeni za pomocą maski tlenowej. Taka podaż tlenu pomaga utrzymać stabilność hemodynamiczną. Jednak pacjenci po sympatektomii są bardziej podatni na dekompensację serca i obrzęk płuc. Dlatego w niektórych przypadkach bardziej odpowiednie może być zastosowanie niższego poziomu ropiwakainy.
Podczas operacji pacjent jest zwykle wprowadzany do znieczulenia poprzez intubację. Robi się to z różnych powodów. W przypadku torakochirurgii jest to dobry adiuwant do GA i zmniejsza zachorowalność na choroby płuc. Procedura ta może również oszczędzić tkankę mięśniową. Jednak zabieg będzie bardziej komfortowy dla pacjenta, jeśli będzie on zrelaksowany i nie będzie odczuwał bólu.
Alternatywą dla intubacji jest znieczulenie regionalne. Jest to bezpieczna i bardziej skuteczna technika niż znieczulenie ogólne. Jest doskonałą alternatywą dla pacjentów wrażliwych na intubację. Zapewnia również wyższy poziom uśmierzenia bólu niż znieczulenie oparte na opioidach.
Gdy do zabiegów chirurgicznych stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe, jest ono również dobrym wyborem, ponieważ umożliwia chirurgowi miareczkowanie pożądanego poziomu znieczulenia i wydłużenie czasu bloku. Objętość środków znieczulenia miejscowego stosowanych w chirurgii jest jednak znacznie większa niż w przypadku analgezji porodu. Anestezjolodzy zazwyczaj starają się zapewnić gęstą blokadę od poziomu T4 do kości krzyżowej. Może to jednak nie zapobiegać całkowicie odczuciom związanym z manipulacją otrzewną. W takich przypadkach może być konieczne zastosowanie dodatkowych leków.
Intubacja tchawicy w stanie czuwania
Intubacje tchawicy w stanie czuwania charakteryzują się wysokim wskaźnikiem powodzenia i doskonałym profilem bezpieczeństwa. Są one również często uważane za złoty standard w postępowaniu z drogami oddechowymi. Pomimo tych pozytywnych cech, w Wielkiej Brytanii tylko 0,2% intubacji tchawicy jest wykonywanych techniką “na jawie”. Nadal istnieją jednak bariery dla powszechnego stosowania tej techniki. Niniejsze uogólnione wytyczne mają na celu pokonanie tych przeszkód i poprawę bezpieczeństwa chorych podczas intubacji tchawicy.
Intubacje tchawicy w stanie czuwania są zazwyczaj wykonywane w sali operacyjnej. Wynika to z gotowej dostępności leków, sprzętu i wykwalifikowanej pomocy. Ponadto dedykowane środowisko sali operacyjnej ma większą przestrzeń i bardziej bezpośrednią pomoc chirurgiczną. Środowisko sali operacyjnej często bardziej sprzyja bezpiecznej intubacji tchawicy w stanie czuwania, zwłaszcza u pacjentów ze skomplikowaną historią choroby.
Intubacje tchawicy w stanie czuwania są bezpieczne i skuteczne, jeśli wykonuje się je z odpowiednim przygotowaniem. Odpowiednie przygotowanie pacjenta i empatyczny anestezjolog mogą sprawić, że intubacje w stanie czuwania będą bardziej akceptowalne. Najlepsze przygotowanie do intubacji tchawicy w stanie czuwania obejmuje przygotowanie nozdrzy środkiem znieczulającym miejscowo. Bronchoskop fiberoptyczny jest następnie szynowany nad rurką intubacyjną, która jest nadmuchiwana.
Chociaż częstość występowania intubacji tchawicy w stanie czuwania jest stosunkowo niska, jest to bezpieczna i skuteczna alternatywa w przypadku trudnych dróg oddechowych. Intubacja tchawicy w stanie czuwania jest preferowaną techniką, gdy nie jest możliwa laryngoskopia wideo. Dostępne są jednak ograniczone dane dotyczące skuteczności tej techniki. Podjęto retrospektywny przegląd bazy danych dotyczący intubacji tchawicy po znieczuleniu ogólnym.
Chociaż RSI jest ogólnie bezpieczniejsza niż intubacje tchawicy w stanie czuwania, technika ta wymaga łagodnej sedacji i odpowiedniego znieczulenia miejscowego. Poziom sedacji wymagany do tej techniki jest zwykle oparty na poziomie komfortu pacjenta i trudności w zachowaniu drożności dróg oddechowych.
Oprócz dyskomfortu związanego z procedurą, proces intubacji tchawicy na czczo jest bardziej czasochłonny dla anestezjologa i pacjenta. Zapewnia jednak optymalne środowisko dla dróg oddechowych. Pacjent musi być poinformowany o procedurze indukcji i intubacji, aby mógł wyrazić zgodę.
Niepowodzenie w intubacji
Niepowodzenie w intubacji podczas znieczulenia ogólnego może skutkować wieloma niekorzystnymi wynikami, w tym śmiertelnością matek. Brak intubacji w trakcie znieczulenia ogólnego wiąże się również z większym ryzykiem powikłań, w tym aspiracji i hipoksji. Celem pracy była ocena czynników ryzyka związanych z niepowodzeniem intubacji tchawicy w trakcie znieczulenia ogólnego. Badanie retrospektywne przeprowadzono w ośrodku położniczym o dużej objętości w Singapurze.
W opisywanym przypadku u pacjentki doszło do hipoksji podczas intubacji. W celu skorygowania hipoksji konieczne było sprowadzenie sprzętu na salę operacyjną, co spowodowało dodatkowe próby intubacji pacjentki. Opóźnienia spowodowały, że pacjent wymiotował, kaszlał i aspirował krew. Aspiracja podczas znieczulenia ogólnego może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak śmierć lub niespodziewane przyjęcie na intensywną terapię. W badaniu przeprowadzonym w 2011 roku w Wielkiej Brytanii stwierdzono, że około 16% przypadków znieczulenia ogólnego zakończyło się jakąś formą poważnego powikłania. Przypadkowe uświadomienie pacjenta podczas znieczulenia ogólnego występuje w około 1 na 20 000 przypadków.
Nieudana intubacja podczas znieczulenia ogólnego jest częstym powikłaniem podczas operacji. Szacuje się, że częstość występowania nieudanej intubacji jest ośmiokrotnie większa niż w populacji nieciężarnej. Dostępne są jednak nieliczne dane krajowe dotyczące częstości występowania tego powikłania.
Czynniki ryzyka niepowodzenia intubacji w trakcie znieczulenia ogólnego obejmują zmienioną anatomię szyi, małą odległość między gałką oczną a głową, ograniczenia kręgosłupa szyjnego oraz obecność stanu przedrzucawkowego lub rzucawki. Ponadto istnieją inne czynniki ryzyka trudnej intubacji.
W przeszłości trudna intubacja była definiowana jako widok krtani w stopniu 3 lub wyższym wg Cormacka-Lehane’a. Ponadto 16,3% trudnych intubacji wymagało trzech lub więcej prób. Kolejne dwa procent wymagało intubacji przez giętki zakres. Do najczęstszych rodzajów niepowodzeń należą: niepowodzenie nadkrtaniowych dróg oddechowych, chirurgiczne niepowodzenie dróg oddechowych i trudna laryngoskopia.
Objawy “trudnych dróg oddechowych”
Pacjenci, u których występują objawy “trudnych dróg oddechowych”, wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Źle zarządzane drogi oddechowe mogą prowadzić do śmierci. Mózg pacjenta może przetrwać bez tlenu tylko kilka minut. Jeśli trudne drogi oddechowe nie są prawidłowo zarządzane, może dojść do uszkodzenia mózgu i śmierci. Chociaż częstość występowania trudnej intubacji tchawicy jest stosunkowo niska, ryzyko powikłań jest wysokie.
Zarządzający drogami oddechowymi będzie opisywał trudne drogi oddechowe jako sytuację kliniczną, która stanowi istotne wyzwanie dla konwencjonalnych metod utlenowania. Może to obejmować trudności z wentylacją górnych dróg oddechowych za pomocą maski twarzowej lub intubacją tchawicy. Jednak bardziej kompleksowa definicja obejmowałaby problemy z bezpośrednim dostępem do tchawicy, oprzyrządowaniem dróg oddechowych i rozważaniem dróg oddechowych w czasie ekstubacji.
W Stanach Zjednoczonych dane dotyczące roszczeń zamkniętych wykazały, że ekstubacja wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Zastosowanie zaawansowanych technik i sprzętu przyczyniło się jednak do poprawy bezpieczeństwa i wskaźnika powodzenia ekstubacji w tej populacji. Nie wszystkie techniki ekstubacji są jednak bezpieczne i wymagane jest odpowiednie szkolenie i doświadczenie.
Krytycznie chorzy pacjenci z ciężkimi odchyleniami fizjologii są uważani za “trudnych pacjentów z drogami oddechowymi”. Pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowo-oddechowej, a istnieje kilka czynników fizjologicznych zwiększających ryzyko zgonu związanego z intubacją. Najczęstszymi z nich są hipotensja i hipoksemia. Chociaż te warunki utrudniają intubację, odsetek śmiertelnych wyników jest niezmiennie niski – od 2% do 4%, a częstość występowania zatrzymania krążenia jest niezmiennie mała.
Prowadzenie pediatrycznych dróg oddechowych jest złożone i nie jest łatwym zadaniem dla niedoświadczonego anestezjologa. W związku z tym konieczne jest opracowanie algorytmu postępowania, który zapewni choremu bezpieczeństwo i komfort podczas zabiegu. Podczas trudnej pediatrycznej drogi oddechowej postępowanie anestezjologiczne u dziecka musi być ukierunkowane na zapewnienie oksygenacji, intubacji tchawicy i ratownictwa. Algorytm ten przedstawiono na rycinie 35.
Podobne tematy